date de publication:27/04/2006
date de dernière révision:30/07/2008

Urétéro-rénoscopie flexibe (urétéroscopie souple)

Dr András HOZNEK, Praticien Hospitalier

Utilisation des fibres laser lors d'une urétero-rénoscopie flexible (uréteroscopie souple)

Quelques exemples d'application...

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	Déroulement d'une urétero-rénoscopie flexible Organisation du bloc opératoire Le matériel: uréteroscope flexible
	Exérèse d'une tumeur pyélique et fragmentation d'un calcul par urétéroscopie flexible et laser holmium Agrandir l'image d'UPR
	Patiente ayant pour antécédents une plastie de jonction. Elle présente une lithiase récidivante sur fil chirurgical. Section du fil et ablation du calcul par urétéroscopie souple et laser holmium. Extraction au Dormia Agrandir l'image d'UIV le calcul apparait sous forme de lacune pyélique
	Sténose anastomotique après plastie de jonction. Agrandir l'image d'UIV 1. image d'UIV 2. un guide de sécurité (Sensor) a été mise en place en dehors de la gaine d'accès. On découvre un petit calcul 3. section longitudinale de la sténose au laser holmium 4. l'urétéroscope flexible peut être introduit dans les cavités 5. mise en place d'un guide roadrunner pour la montée du dilatateur à ballonet 6. dilatation: image d'UPR 7. le calcul est récupéré à travers la gaine d'accès 8. la section de la sténose est complétée
	Ablation d'un calcul caliciel inférieur du rein droit par uréteroscopie flexible et Dormia . .

Description de la technique:

Temps opératoire	Matériel
INSTALLATION : Le patient est installé en position de lithotomie. S’agissant d’urétéroscopie souple, il est inutile de mettre la jambe du patient en extension, contrairement à ce que l’on a l’habitude de faire dans le cadre d’une uréteroscopie semi-rigide. La table avec les instruments est disposée sous la jambe gauche du patient, pour faciliter la manipulation des guides et de la fibre laser.
CYSTOSCOPIE + UPR : On réalise une cystoscopie + UPR avec mise en place d’un guide térumo. Il est préférable d'utiliser une caméra 3CCD, car elle permet de "zoomer" l'image sur l'écran. D'ailleurs ces caméras permettent de supprimer l'effet "nid d'abeille" à l'aide d'une filtre spécifique. On retire le cystoscope.	• Cystoscope + câble + irrigation (serum phy.) • Camera 3CCD laparoscopique • Il faut prévoir une irrigation sous pression : pompe péristaltique • Chevassu 10 • Produit de contraste • Guide terumo
MISE EN PLACE DU DEUXIEME GUIDE : Si nous n'envisageons pas de mettre en place une gaine d'accès: montée de sonde urétérale à double lumière sur le terumo. Cette sonde dilate d’une part l’uretère, d’autre part, elle permet de mettre en place un deuxième guide. Il s’agit d’un guide Térumo. Si nécessaire, la sonde urétérale double lumière permet de réaliser une UPR	• Sonde urétérale à double lumière • Térumo
INTRODUCTION DE LA GAINE D’ACCES : Mise en place de la gaine d’accès urétérale. La gaine est introduite sur guide.Le Térumo reste en place, a coté de la gaine d’introduction. Il est préférable d’utiliser un Térumo en tant que guide de sécurité, car il est noir et n’absorbe pas la lumière de l’urétéroscope, d’autre part, ce guide est lisse et ne frotte pas l’urétéroscope souple. La partie externe du Térumo est replacé dans « l’escargot », et fixée avec une bande collante au champ.	• Gaine d’accès urétérale, Ch 12/14 35cm.
INTRODUCTION DE L’URETEROSCOPE : Se fait soit sur guide, soit à travers la gaine. L’urétéroscope est monté dans les cavités, le Térumo reste en place, en dehors de la gaine d’accès
En fonction du geste à réaliser, l’instrumentation est variable. Néanmoins, un dispositif d’étanchéité est indispensable, compte tenu de l’hyperpression du liquide d’irrigation et du faible diamètre des instruments… pour éviter les fuites.	• Joint d’étanchéité…
Calcul : Les calculs caliciels inférieurs doivent d’abord être extraits du calice avec une Dormia, puis déposés dans le bassinet ou le calice supérieur. C’est seulement après, qu’ils peuvent être fragmentés. La fragmentation se fait au laser. Plus la fibre est fine, plus elle est flexible. En revanche, l’énergie diminue si le diamètre de la fibre diminue. On choisira donc la fibre en fonction de la localisation du calcul. Concernant l’entretien de la fibre, celui-ci doit être réalisé avant stérilisation, c'est-à-dire en fin d’intervention. On vérifiera, que la lumière pilote est bien circulaire (et non pas en forme d’étoile). Si la fibre est détérioré, il faut recouper l’extrémité.	• Dormia : Zero tip • Laser : o fibre 200µm pour les calices inférieurs et moyen, o 400µm pour le bassinet et le calice supérieur • Sonde urétérale ou sonde double J, + / - sonde vésicale, attendre les instructions de l’opérateur.
Pyéloplastie : On réalise une incision longitudinale de l’uretère au niveau de la jonction, puis une dilatation au ballonet. En fin d’intervention on laisse en place systématiquement une sonde JJ. La taille de la JJ dépend de la taille du malade. D’autre part, le rein droit se trouve plus bas que le rein gauche donc la JJ est souvent plus courte.	• Fibre laser 400 • Ballonet de dilatation urétérale • Sonde JJ 7/ 26 ou 28