date de création: 02/06/2004

Suivi après prostatectomie radicale

Laurent SALOMON

Le but de la prostatectomie radicale est d’assurer le meilleur contrôle carcinologique tout en préservant la continence et si possible la puissance sexuelle.
Le suivi post-opératoire après l’intervention, de la même façon, tient au soucis de faire la part égale à la prise en charge du suivi carcinologique, du recouvrement de la continence d’une part, des érections d’autre part.

Suivi carcinologique

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire fournit ces éléments pronostiques :
- Le stade pathologique (classification TNM 2002) décrit l’étendue de la tumeur, sa localisation au sein de la prostate, son caractère intra ou extra prostatique, et un éventuel envahissement des vésicules séminales.
- Les marges d’exérèse reflètent la qualité de l’exérèse réalisée. Il existe d’étroites intrications entre le stade pathologique et l’état des marges d’exérèse : plus la tumeur est extra prostatique, plus le risque de marges d’exérèse positive est élevé.
- Le score de Gleason est le reflet de la différenciation et de l’aggressivité tumorale. Il s’étend de de 2 à 10. Plus le score de Gleason est élevé, plus la tumeur est indifférenciée.
Le suivi carcinologique est fondé sur le taux de PSA pot-opératoire ; après chirurgie, il doit être inférieur à 0,2 ng/ml. Il est important que ces dosages soit réalisé dans le même laboratoire d’analyse biologique parce qu’il existe des variations de mesure entre les différents laboratoires.
En fonction de l’évolutivité de ce taux de PSA et des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire (stade pathologique, statut des marges d’exérèse, score de Gleason) peut être décidé un traitement complémentaire adjuvant radiothérapique, hormonal ou chimiothérapique.
Après traitement, la surveillance reposera toujours sur le taux de PSA, reflet du contrôle carcinologique.

La continence

La continence post-opératoire se rétablit progressivement après chirurgie : la préservation du sphincter urinaire, la durée de sondage, l’âge du patient sont les facteurs influençant le retour de la continence.
La réalisation de séances de rééducation sphinctérienne préopératoire est également un facteur important pour le rétablissement de la continence. Elle permet l’établissement d’une relation patient-kinésithérapeute, la reconnaissance du contrôle sphinctérien et si nécessaire une rééducation sphinctérienne post-opératoire plus facile et plus directe.
Après chirurgie, le retour de la continence est variable, la continence pouvant être acquise d’emblée comme pouvant nécessiter plusieurs mois avant de se rétablir.
En moyenne, la période d’un mois est la période après laquelle apparaissent les signes francs d’amélioration.
Les troubles de la continence sont avant tout d’origine sphinctérienne mais peuvent être également d’origine vésicale : ils s’expriment avant tout par des fuites urinaires, lors des efforts minimes ou importants, mais également par des impétuosités avec fuite. La continence nocturne est la première à apparaître.
Les troubles de la continence peuvent nécessiter le port de protection et régresser jusqu’à un an après l’intervention. Outre la kinésithérapie post-opératoire, si les troubles persistent, il peut être envisagé la mise en place d’un sphincter artificiel. D’autres alternatives sont actuellement développées dans le service comme la greffe de cellules sphinctériennes, mais ces travaux menés par le Docteur René Yiou sont encore du domaine de la recherche.

Puissance sexuelle

De nombreux facteurs ont été mis en évidence dans le retour de la puissance sexuelle :
- L’état des érections avant l’intervention. Il paraît évident que chez les patients ne présentant pas d’érections avant l’intervention, celles-ci ont peu de chances de réapparaître après chirurgie.
- L’âge du patient influence également le retour des érections. Un patient âgé de moins de 65 ans retrouvera plus facilement ses érections qu’un patient plus âgé.
- La préservation des bandelettes neuromusculaires est le facteur peropératoire le plus important. Dans les bandelettes qui cheminent de chaque côté de la prostate, circulent des nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection. La préservation de ces bandelettes ne doit pas faire diminuer la qualité de l’exérèse chirurgicale et doit être envisager en fonction des données préopératoires (examen clinique, taux de PSA préopératoire, résultats des biopsies prostatiques, bilan radiologique) et des données peropératoires (facilité de préservation, adhérences…).
Le phénomène d’érection est un phénomène complexe, sous le contrôle de facteurs psychologiques, neurologiques, vasculaires et hormonaux. L’injection intraveineuse de prostaglandines permet de provoquer artificiellement des érections. Il a été démontré que la réalisation de telles injections à faible dose outre le côté psychologique en permettant la poursuite des rapports sexuels, permettait également l’oxygénation des tissus érectiles et favorisait le retour des érections naturelles.
En pratique, la prise en charge des troubles de l’érection s’effectue de la façon suivante :
- Réalisation d’injection bi hebdomadaire de prostaglandine intracaverneuse à faible dose, pour maintenir la fonction érectile, en moyenne pendant 3 à 6 mois, date à laquelle commencent à réapparaître les érections naturelles.
- Poursuite des injections intracaverneuses en association avec des drogues pro érectiles par voie orale, pour renforcer la qualité des érections naturelles pendant 6 à 12 mois.
- Arrêt des injections intracaverneuses et poursuite des médicaments par voie orale jusqu’à ce que la qualité des érections naturelles devienne satisfaisante pour obtenir des rapports sexuels sans médication.
Les érections peuvent revenir jusqu’à deux ans après l’intervention. Cette durée plus longue que pour la continence est due en particulier à la régénérescence lente des fibres nerveuse.

Prise en charge des patients

Une méthode originale a été développée dans le service pour évaluer les résultats de la prostatectomie radicale.
En effet, il a été démontré que la méthode des autoquestionnaires remplis par les patients était la méthode la plus objective pour évaluer les résultats fonctionnels. Ces questionnaires sont effectivement remplis en l’absence de toute influence médicale ou paramédicale. Ce suivi fonctionnel doit être poursuivi au moins pendant 2 ans, délai où la continsse est fixée et où peuvent encore réapparaître les érections. Ce suivi doit être également effectué de manière prospective.
Au moment de la pré hospitalisation, sont remis au patient des interrogatoires concernant sa continence et sa puissance sexuelle qu’il devra remplir avant l’intervention et 1 mois, 3mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’intervention. Ces interrogatoires sont ensuite analysés par le Docteur Laurent Salomon laurent.salomon@hmn.ap-hop-paris.fr.
De la même façon, le patient sera revu par son chirurgien 1 mois, 3 mois, 6 mois, un an, puis de façon semestrielle les 3premières années après chirurgie avec un taux de PSA de contrôle. Au cours de ces consultations, le résultat du taux de PSA ainsi que les éventuels traitements associés, sont également transmis au Docteur Laurent Salomon pour analyse.

Résumé

Date	Bilan biologique	Continence	Erection	Evaluation
Préopératoire		Kinésithérapie périnéale		Pré-opératoire
Intervention chirurgicale
1 mois	ECBU, PSA	Kinésithérapie périnéale	Injection intracarverneuse	Interrogatoire 1 mois
3 mois	PSA		Injection intracarverneuse	Interrogatoire 3 mois
6 mois	PSA		Injection intracarverneuse  + traitement oral	Interrogatoire 6 mois
1 an	PSA		Injection intracarverneuse + traitement oral	Interrogatoire 1 an
18 mois	PSA		Traitement oral	Interrogatoire 18 mois
2 ans	PSA		Traitement oral	Interrogatoire 2 ans
30 mois	PSA
3 ans	PSA
Suivi annuel	PSA

 

Au total

La prise en charge après prostatectomie radicale est triple : contrôle carcinologique, retour de la continence et des érections. Celle-ci s’effectue de manière plus « intensive » pendant les 2 premières années après la chirurgie puis devient semestrielle puis annuelle par la suite. Au sein du service d’urologie, le principal interlocuteur reste le chirurgien qui a pratiqué l’intervention mais d’autres interlocuteurs peuvent intervenir comme le Dr Salomon qui est responsable de l’évaluation des résultats et le Dr Yiou qui est chargé de la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie radicale

Interrogatoire

Continence

Dans la journée

Combien de temps se passe en moyenne entre chaque fois où vous allez uriner ?

• Moins d’une heure
• De une à deux heures
• Plus de trois heures

Devez-vous vous précipiter aux toilettes pour uriner à cause d’un besoin pressant ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par jour)
• Souvent (plus d’une fois par jour)
• A chaque fois

Dans ce cas, pouvez-vous vous contenir jusqu’aux toilettes ?

• Toujours
• Le plus souvent
• Parfois
• Jamais

Perdez-vous les urines sans raison évidente et sans ressentir le besoin d’uriner ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par jour)
• Souvent (plus d’une fois par jour)
• A chaque fois

Est-ce à l’occasion de ?

• Non, je ne perds pas les urines
• Effort intense (activité sportive, port de valise ...)
• Effort modéré (monter les escaliers...)
• Effort minime (toux, rire…)

Portez-vous une protection dans vos sous-vêtements ?

• Jamais
• Par précaution
• Par nécessité
• Pas plus d’une protection par nuit
• Plus d’une protection par nuit

 

Durant la nuit

Combien de fois vous faut-il uriner la nuit ?

• Jamais
• Une fois
• Deux fois
• Plus de trois fois

Perdez-vous de l’urine pendant votre sommeil ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par semaine)
• Souvent (plus d’une fois par semaine)
• A chaque fois

Utilisez-vous des protections pendant la nuit ?

• Jamais
• Par précaution
• Par nécessité
• Pas plus d’une protection par nuit
• Plus d’une protection par nuit

Sexualité

Désirez-vous avoir des rapports sexuels ? oui/non

Avez-vous des rapports sexuels ? oui/non

Avez-vous des érections ?

• Oui, avec une rigidité normale
• Oui, avec une rigidité réduite mais permettant les rapports sexuels avec pénétration
• Oui, avec une rigidité réduite, ne permettant pas les rapports sexuels avec pénétration
• Non, aucune érection

Amélioration des troubles de la miction et de l’érection

Si vous avez présenté des troubles urinaires à type de perte d’urine, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration ?

Je n’ai jamais eu de troubles urinaires

• 1 mois
• 3 mois
• 6 mois
• 1 an
• plus de 1 an
• pas d’amélioration

Si vous avez présenté des troubles de l’érection, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration?

• Je n’ai jamais eu de troubles de l’érection
• 1 mois
• 3 mois
• 6 mois
• 1 an
• plus de 1 an
• pas d’amélioration

Qualité de vie

Vous venez d’expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :

• Très satisfait
• Satisfait
• Plutôt satisfait
• Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
• Plutôt ennuyé
• Ennuyé
• Très ennuyé

Vous venez d’expliquer quelles étaient les conséquences sur votre vie sexuelle. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :

• Très satisfait
• Satisfait
• Plutôt satisfait
• Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
• Plutôt ennuyé
• Ennuyé
• Très ennuyé

SUIVI PSA (pdf)