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Modifié le : 12 Février, 2016
Par: Andras Hoznek

L’évolution de l’endo-urologie dans le traitement des calculs du rein

Docteur András HOZNEK, praticien hospitalier, professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : en France, en 2013, il y a eu 112.000 hospitalisations pour lithiase urinaire ( http://stats.atih.sante.fr/mco/catalogmco.php ). La lithiase représente un véritable problème de santé publique.
Depuis les années 1980, la chirurgie ouverte a été presque totalement remplacée par trois principales techniques mini-invasives : la lithotripsie extracorporelle, la chirurgie percutanée et l’urétéroscopie rigide et flexible. Chacune de ces méthodes a ses particularités et ses indications. Le CHU Henri Mondor possède ces trois modalités de traitement ce qui permet d’offrir au patient une prise en charge individualisée.

Lithotripsie extracorporelle Lithotripsie extracorporelle

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La lithotripsie extracorporelle est utilisée en France depuis 1984 et consiste à pulvériser les calculs des voies urinaires par des ondes de choc acoustiques générées à l’extérieur du corps, en les focalisant sur le calcul. Les fragments ainsi obtenus sont éliminés par les voies naturelles. L’avantage de cette méthode est qu’elle est réalisable sans anesthésie générale et peut être proposée en chirurgie ambulatoire. L’inconvénient est l’imprévisibilité des résultats, son efficacité médiocre pour certains types de calculs et la nécessité de réaliser plusieurs séances dans une proportion non négligeable de cas.

Au cours de la dernière décennie, d’autres innovations ont bouleversé la prise en charge chirurgicale des calculs des voies urinaires. La généralisation du laser pour fragmenter les calculs in situ, à l’intérieur des voies urinaires, la miniaturisation des instruments et les progrès de la vidéo-endoscopie ont permis de développer une nouvelle génération d’instruments : les urétéro-rénoscopes flexibles.

Ureteroscopie flexible ureteroscopie flexible

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Ces endoscopes de 3 millimètre de diamètre sont de véritables chefs d’œuvre de la microtechnologie et permettent d’accéder  à l’ensemble de l’appareil urinaire notamment aux cavités rénales. Néanmoins, malgré l’enthousiasme indiscutable de la communauté urologique, cette technique a également des inconvénients et limites. En effet, elle est coûteuse en raison de la fragilité de l’instrument et de la nécessité d’utiliser toute une gamme d’accessoires à usage unique. Le prix d’un instrument est de l’ordre de 10.000 euros et sa durée de vie est limitée à une quarantaine d’utilisations en fonction de l’expérience de l’opérateur et la complexité des cas traités. Le petit calibre de l’instrument entraine une fragmentation lente des calculs : il faut environ une heure, pour fragmenter un volume lithiasique de 1 cm3. De plus, même si le concept de « passer par les voies naturelles » est séduisant, il n’est pas indemne de morbidité. 50% des patients présentent un certain degré de traumatisme urétéral. Comme avec la lithotripsie extracorporelle, dans un nombre non négligeable de cas, plusieurs séances peuvent s’avérer nécessaires, surtout pour les calculs volumineux et lorsqu’il existe des situations anatomiques particulières (uretère étroit).
La chirurgie percutanée représente la troisième technique non invasive. Elle consiste à créer un tunnel transcutané permettant d’introduire un endoscope rigide, le néphroscope, dans les cavités rénales et de traiter les calculs dans la majorité des cas en une seule séance même en cas de calcul volumineux ou complexe. La chirurgie percutanée nécessite un long apprentissage en raison de la complexité de la technique et est actuellement réservée à des centres spécialisés comme le service d’Urologie du CHU Henri Mondor qui est devenu un centre de référence.
Cette technique est en cours d’évolution puisqu’elle fait dorénavant appel à des endoscopes de calibres de plus en plus petits pour diminuer les complications, la morbidité et la durée d’hospitalisation. Après s’être familiarisé avec la technique de la chirurgie percutanée miniaturisée, nous avons été les premiers en France à utiliser la chirurgie percutanée « ultra-miniaturisée». Il s’agit d’un instrument dont l’optique a un diamètre de 1 mm et comporte 17.000 fibres optiques !
En tant que centre expert possédant l’ensemble de ces techniques, nous avons développé une autre innovation importante qui est la combinaison de la chirurgie percutanée avec l’urétéroscopie flexible au cours de la même procédure. Grâce à une organisation ergonomique de la salle opératoire, deux chirurgiens travaillent en « tandem » avec deux colonnes vidéo, deux sourcesSupine percutaneous nephrolithotomy and ECIRS de lumière, deux endoscopes, l’appareil radio et l’échographe. L’un des chirurgiens crée un tunnel à travers le flan du patient et accède aux voies urinaires par voie antérograde. L’autre, introduit un urétéro-rénoscope flexible par les voies naturelles de manière rétrograde. Nous avons développé et implanté cette technique grâce à une collaboration internationale. Le fruit de ce travail est la parution en début d’année d’un ouvrage intitulé « Supine percutaneous nephrolithotomy and ECIRS : a new way of interpreting PNL » (édition Springer). Ainsi, notre service est reconnu à l’échelle nationale et internationale pour l’apprentissage de cette méthode en tant que site de référence.
Au total, la pathologie lithiasique nécessite une évaluation rigoureuse de chaque cas pour proposer au patient la meilleure prise en charge possible. Le Service d’Urologie qui possède et maîtrise  l’ensemble de l’arsenal thérapeutique (lithotripsie, urétéroscopie rigide et flexible, chirurgie percutanée) est reconnu comme centre expert pour la pathologie lithiasique et permet de proposer une prise en charge adaptée à chaque patient au sein de cet éventail de techniques donc un traitement individualisé et optimal.

 

 

 

 

 

 

 

 

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