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Modifié le : 12 Février, 2016
Par: Prof. Laurent SALOMON
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Création d'accès pour la laparoscopie extra-péritonéale

Professeur Laurent SALOMON PU-PH

Docteur András HOZNEK praticien hospitalier, professeur associé au CMHP

En laparoscopie urologique, deux voies d’abord sont utilisées, la voie transpéritonéale et la voie rétro péritonéale. Chaque voie d’abord a ses partisans, ses avantages et ses inconvénients. Si la laparoscopie rétropéritonéale est considérée comme une voie d’abord plus directe et plus adaptée à la chirurgie urologique où les organes sont avant tout rétropéritonéaux, lui sont reprochés un espace de travail plus restreint et une anatomie et une orientation dans l’espace plus difficile à acquérir. Depuis la première néphrectomie par voie laparoscopique rétropéritonéale réalisée par Gaur en 1993, les premiers temps de cette voie sont bien codifiées et permettent de réaliser l’ensemble des interventions du haut appareil urinaire.

Installation

Le patient est installé en position de lombotomie avec un billot fortement cassé, permettant d’ouvrir la loge lombaire ; les jambes et les cuisses sont fléchies d’environ 20°. Les jambes étant placées au niveau de la partie avant des appui-jambes.


Il est préférable d'utiliser deux écrans.

Les repères osseux sont représentés par le rebord costal vers le haut et la crête iliaque vers le bas.

Le nombre de trocarts est variable selon les opérateurs, de 3 à 5 trocarts. Le nombre de trocarts n’a pas d’importance, il s’agit d’effectuer l’intervention dans les meilleures conditions de confort et de sécurité. Sera décrite la mise en place de 5 trocarts, 2 pour les instruments de l’opérateur, 2 pour ceux de l’aide et 1 pour l’optique, ces 4 trocarts « opérateurs » se rapprochant des 4 mains existant dans la chirurgie à ciel ouvert.
La position des trocarts est marquée sur la peau avant badigeonnage : 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire postérieure (un sous la côte et un au-dessus de la crête iliaque), 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire antérieure (un en avant de la côte et un au niveau de la crête iliaque) et un trocart au niveau de la ligne axillaire moyenne au-dessus de la crête iliaque. Les deux trocarts antérieurs serviront pour les instruments de l’aide, les deux trocarts postérieurs pour les instruments de l’opérateur, le trocart moyen pour l‘optique. Les trocarts sont éloignés le plus possible les uns des autres.

Une incision de 2 cm sous-costale sur la ligne axillaire postérieure permet d'ouvrir les muscles de la paroi abdominale, jusqu’au niveau de la loge lombaire. Le fait de glisser sous la face postérieure de la douzième côte indique que l’on se trouve dans le bon plan de dissection. Le rétropéritoine est abordé à l’aide d’un doigt qui repousse le péritoine en avant pour libérer les zones correspondant à l’emplacement des trocarts. Il ne faut pas aller disséquer en arrière, ce qui fait courir le risque de saignement par traumatisme des muscles paravertébraux mais se limiter à la dissection antérieure où l’on repousse le péritoine.

La mise en place des trocarts peut se faire sous contrôle digital ou sous contrôle optique. Un doigtier protège l’index de l’opérateur pendant la mise en place des trocarts sous contrôle digital :




deux trocarts de 5 mm au niveau de la ligne axillaire antérieure pour l’aide,

un trocart de 10 pour l’optique au niveau de la ligne axillaire moyenne,

un trocart de 10 mm et un trocart de 12 au niveau de la ligne axillaire postérieure.

 

Le trocart de 12 mm est mis en place au niveau de l’incision initiale. Ce trocart est entouré du système Foams-Grip (Merlin-Autosuture®, France) qui prévient la fuite de gaz et la création de lésion cutanée durant la procédure. Le trocart de l’optique ne doit pas être placé trop près de la crête iliaque qui pourra alors limiter sa mobilité.
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