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Modifié le : 12 Février, 2016
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Les voies d'abord laparoscopiques: voie transpéritonéale et voie extrapéritonéale

Professeur Philippe BALLANGER - Bordeaux

L'abord de l'appareil urinaire en chirurgie laparoscopique peut se faire par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale. Chacune comporte des avantages et des inconvénients, sachant que toutes les applications actuellement connues peuvent être réalisées par l'une ou l'autre voie.

I - La voie transpéritonéale

C'est elle historiquement qui a été la première utilisée en référence aux expériences acquises en chirurgie viscérale et gynécologique. Elle implique la réalisation d'un pneumopéritoine avec l'aiguille de Varess-Palmer dont l'introduction à l'aveugle dans la cavité péritonéale comporte des risques spécifiques de blessures vasculaires ou viscérales. Le site de la ponction doit être défini en fonction d'éventuels antécédents chirurgicaux. Sa position en bonne place doit être vérifiée avant insufflation au risque d'entraîner un décollement inapproprié pré ou rétropéritonéal, voire une exceptionnelle embolie gazeuse. L'insertion du premier trocart qui en découle se fait elle aussi à l'aveugle; elle est à l'origine de 90% des accidents graves dus au trocarts, sachant que toutes les structures intra-abdominales peuvent être lésées. L'incidence de ces accidents varie entre 0,08%° et 1,53%. Les circonstances favorisantes doivent être connues. Ce risque bien qu'exceptionnel peut-être évité par la "laparoscopie ouverte". La situation et le nombre des trocarts varie en fonction des procédures.

L'installation de l'opéré est déterminante pour le bon déroulement de l'intervention : l'abord du haut appareil urinaire nécessite d'installer le patient en position latérale à 45°, table cassée. Cette position doit permettre d'effacer du champ opératoire les organes digestifs après qu'ils aient été décollés. L'abord du pelvis peut être fait sur un patient en Treindelemburg, l'inclinaison de la table devant être faîte avant l'introduction du premier trocart.
On retient au rang des avantages de la voie transpéritonéale, l'espace de travail large qu'elle procure et son intérêt pour l'exérèse des grosses pièces ou en cas de rein déjà opéré. La sortie des pièces opératoires est harmonieuse, par une courte incision dans la partie basse de l'abdomen. Néphrectomies, surrénalectomies, pyéloplasties, cure de prolapsus et d'incontinence urinaire, lymphadénectomie pelvienne peuvent être entreprises selon cette voie.

En cas de chirurgie carcinologique, le risque de d'essaimage intra-abdominal de cellules néoplasiques a été évoqué. Pour y pallier des propositions de laparoscopie en suspension sans pneumopéritoine pour créer l'espace de travail ont été faites.

II- La voie rétropéritonéale

La situation rétro et sous péritonéale de l'appareil urinaire rend cette approche intéressante et séduisante pour la laparoscopie en Urologie. Pourtant après les expériences de Wickham, cette voie d'abord a été très critiquée du fait de la difficulté à créer un espace de travail suffisant à cause de l'abondance de la graisse rétropéritonéale et de la densité des tissus rétropéritonéaux. C'est grâce aux travaux de Gaur que l'intérêt pour cette voie a pu être reconsidéré.

La préparation de l'espace de travail peut être faite au ballon de dilatation ou au doigt complétée par une pneumodissection.
Pour l'abord du haut appareil urinaire, le patient est installé en position de lombotomie vraie et 4 voire 5 trocarts sont disposés entre les 2 dernières côtes et la crête iliaque. L'abord de l'espace de Retzius peut être fait dans les mêmes conditions sur un malade en décubitus dorsal.

Ainsi en évitant la traversée de l'abdomen la voie rétropéritonéale comporte un certain nombre d'avantages :

Cette voie connaît aussi des inconvénients et des limites :

Les applications restent larges : néphrectomies simples et élargies, surrénalectomies, pyéloplasties, urétérotomies, colposuspension rétropubienne, lymphadénectomie de stadification.

Au total, il ne saurait y avoir d'exclusive vis à vis de l'une ou de l'autre de ces voies d'abord que l'Urologue doit maîtriser en connaissance de cause s'il s'engage sur la voie de la chirurgie laparoscopique.

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