CHU Henri MONDOR
Service UROLOGIE
Tel: 01 01 01 01 01
Prendre rendez-vous
Notre chaine Youtube
Facebook du service
Intranet
Voir le profil d'Urologie Mondor sur LinkedIn

rendez vous en ligne
 
Modifié le : 12 Février, 2016
Par: Webmaster
Accueil » Enseignement » DIU » Erreurs

Les erreurs à ne pas commetre en chirurgie laparoscopique

Docteur Richard GASTON, chirurgien urologue, Clinique St. Augustin - Bordeaux

Le développement des techniques de laparoscopie ont permis depuis quelques années d'adapter progressivement un grand nombre d'intervention chirurgicale qui autrefois était l'apanage de la chirurgie conventionnelle.

Au fil du temps, il semble que cette procédure soit extrêmement fiable avec un nombre d'incidents réduits et elle doit être considérée finalement comme l'utilisation d'une voie d'abord différente permettant un grand confort du patient en post-opératoire et une hospitalisation réduite.

Néanmoins, un certain nombre de règles doivent être observées permettant de limiter les incidents ou les accidents qu'émaillent les débuts de toute nouvelle technique.

Un certain nombre d'erreurs doivent être évitées, avant l'intervention, lors de la mise en place des trocarts et pendant le déroulement de la procédure chirurgicale.

CHAPITRE I : Avant l'intervention

L'indication de la laparoscopie doit être longuement pesée. On doit s'assurer que l'indication correspond à un standard habituellement défini pour cette technique.

Une sous-estimation de la difficulté opératoire conduit inévitablement dans ce cas là à un échec dont les conséquences peuvent être graves.

La morphologie du patient opéré en début d'expérience est un critère très important à retenir.

Même si la coelioscopie permet de gommer en partie les différences de morphologiques, s'adresser à un patient obèse avec un rétro-péritoine gras ou des mésos épais, conduira là aussi, à des difficultés techniques qui pourront engendrer un échec de la procédure.

Il est également fondamental de prendre en compte tous les antécédents chirurgicaux du patient et prévoir avant l'insufflation de la cavité péritonéale, d'éventuelles adhérences qui conduiraient à la blessure d'anses digestives ou de vaisseaux.

L'installation du patient est un élément à connaître comme lors de toute intervention chirurgicale.

Il faut s'assurer que l'installation permettra tous les gestes chirurgicaux. On vérifiera en particulier l'ensemble des appuis afin de pouvoir donner du Trendelenburg ou du Roulis pour s'adapter exactement à la morphologie de l'organe que l'on doit extraire ou aux sutures qui doivent être réalisées.

L'équipe chirurgicale doit être rodée à la coelioscopie. Une étude a prouvé que l'utilisation d'Aide non rompu aux techniques coelioscopiques augmentait grandement le risque d'accident.

La connaissance du matériel est un élément fondamental. S'il en va de soit pour l'instrumentation, il en est de même pour la qualité du système vidéo dont dépend complètement la réussite de l'intervention.

Enfin et surtout, l'équipe d'anesthésistes doit connaître les techniques laparoscopiques et ses modes de surveillance. Une préparation digestive avec régime sans résidu et utilisation d'une préparation intestinale en pré-opératoire est indispensable pour réduire le volume des anses intestinales et faciliter la reprise du transit.

CHAPITRE II : Erreurs pendant la mise en place des trocarts

80 % des accidents de laparoscopie sont liés à la mise en place aveugle du premier trocart.

Ces accidents graves ont une fréquence d'environ 0,1 pour mille, représentés par des plaies intestinales, vasculaires ou vésicales.

Leur reconnaissance immédiate est fondamentale afin d'apporter une solution laparoscopie éventuellement ou plus souvent en ayant recours à une laparotomie d'urgence et pour cela, la mise à disposition d'une table de chirurgie conventionnelle est indispensable.

En cas d'abdomen multi-opéré, l'utilisation de l'Open Coelioscopie paraît nécessaire.

Sur un abdomen vierge, un certain nombre de précautions doivent être respectées lors de la mise en place de l'aiguille d'insufflation : s'assurer de la vacuité de la cavité abdominale et surtout vérifier la qualité du débit et la mesure constante de la pression abdominale et de la répartition homogène du pneumo-péritoine.

La mise en place du premier trocart doit être toujours protégé par un index tendu vers l'extrémité de celui-ci afin de faire "butoir" ; aucune ponction ne doit être faite perpendiculairement à la surface de l'abdomen.

Après la mise en place des premiers trocarts, les autres trocarts seront mis sous contrôle de la vue en coelioscopie ou éventuellement sous contrôle du doigt en lomboscopie.

Le positionnement des trocarts est un élément fondamental, de même que la distance à respecter entre eux pour conserver une attitude opératoire confortable.

Le nombre de trocarts devra être limité au strict minimum pour éviter tout phénomène de "tricotage" de même, il faudra dans la mesure du possible, éviter de changer trop souvent l'optique de place pour garder une certaine cohérence dans les gestes.

CHAPITRE III

Pendant la procédure, la technique laparoscopique utilise les mêmes règles que la chirurgie conventionnelle.

La dissection doit être précise, minutieuse, sectionnant les différents plans de clivage et non pas dilacérant comme on le croit trop souvent.

La précision de la vision laparoscopique permet de réaliser une hémostase de qualité pour limiter au maximum les saignements qui sont toujours pourvoyeurs de perte de temps, nécessitant l'utilisation de l'aspiration et des lavages qui n'est pas toujours aisée et source de chute de pression intra-abdominale.

Il faut parfaitement bien connaître les règles d'utilisation des différents courants permettant de coaguler et de sectionner pour éviter les fameux arques électriques, responsables d'un certain nombre d'accidents per-opératoires.

Il faut également éviter de mobiliser un Aide à tenir un organe et manipuler une pince dont l'extrémité se trouve en permanence en dehors du champ de vision de la caméra.

Enfin, lors de l'utilisation de sutures, la longueur des fils doit être parfaitement calculée pour permettre une certaine cohérence dans les gestes et éviter des manipulations de fils trop longs ou trop courts, de même, il convient d'utiliser des aiguilles dont la courbure est souvent la même de façon à adapter les gestes de rotation du poignet lors des surjets en particulier.

Conclusion

La chirurgie laparoscopie est actuellement devenue tout à fait fiable. Un certain nombre d'erreurs sont à éviter. Celles-ci sont commises pour la plupart, lors du début de l'expérience des équipes chirurgicales, de nombreux exemples dans la littérature sont là pour le prouver.

Le respect de règles simples, en particulier lors de la mise en place des trocarts doit éviter ces accidents et permettre un développement tout naturel de cette technique qu'il faut considérer comme une simple voie d'abord rendant plus commodes et confortables, les gestes de dissection, de reconstruction ou d'exérèse.

Service d'urologie
Chef de service : Alexandre de la Taille
51 Av. du Ml. de Lattre de Tassigny 94010 Créteil France
Tél. : +33(0)1 49 81 25 51