CHU Henri MONDOR
Service UROLOGIE
Tel: 01 01 01 01 01
Prendre rendez-vous
Notre chaine Youtube
Facebook du service
Intranet
Voir le profil d'Urologie Mondor sur LinkedIn

rendez vous en ligne
 
Modifié le : 12 Février, 2016
Par: Webmaster
Accueil » Enseignement » DIU » Coelioscopie sur cochon

Protocole d'apprentissage à la coelisocopie sur cochon

Docteur Patrick ANTIPHON, chirurgien urologue - Service d'Urologie CHU Mondor

A - Première installation (en decubitus latéral gauche)

Le cochon est installé en décubitus latéral gauche, l’opérateur et son aide sont installés face au cochon.
Une incision cutanée d’1 cm est réalisée un travers de doigt au dessus de l’ombilic ; Une aiguille de Veress permet de pénétrer la cavité abdominale et de réaliser l’insufflation au CO2. Une fois le pneumopéritoine réalisé et contrôlé par percussion, un trocart de 10mm est mis en place qui servira pour l’optique. On se trouve habituellement au niveau du pédicule rénal et on installe 3 autres trocarts: 2 trocarts de 5mm sont placés 5cms plus à droite et 10cms soit au dessus soit au dessous du trocart ombilical ; un 4ème trocart cette fois-ci de 12mm est placé encore plus à droite à hauteur du trocart ombilical. L’ensemble réalise donc une position des trocarts en diamant, ou en losange, dirigés vers le pédicule rénal. L’opérateur utilisera le trocart inférieur et le trocart le plus à droite ; l’aide tiendra la caméra et utilisera le trocart supérieur essentiellement à visée d’écartement soit des anses intestinales soit du rein soit enfin pour tendre les surjets.

B - La néphrectomie

Le pédicule rénal est très aisément retrouvé notamment la veine rénale par transparence derrière le feuillet pariétal du péritoine. Le rein est également facilement identifiable car il n’existe pas de graisse péri-rénale. Le péritoine est incisé au dessus et en dessous de la zone de la veine rénale. Le péritoine est décollé progressivement du pédicule rénal et sectionné verticalement. On réalise ensuite la dissection du pédicule séparant artères et veines qui sont ensuite sectionnés soit après clipage soit après ligature par noeud intra-corporel ou extra-corporel. L’uretère et le bassinet sont disséqués et le rein est complètement libéré de toutes ses attaches internes mais n’est pas décroché de la paroi abdominale en dehors, afin de faciliter l’intervention d’apprentissage ultérieur de cure de jonction ou de pyélotomie qui utilisent les trocarts dans la même configuration.

C - Cure de syndrome de la jonction pyélo-urétérale

La section au ciseau du bassinet est réalisée horizontalement de façon incomplète conservant l’attache la plus externe. On peut ainsi ensuite réaliser la section de l’uretère le long de son bord interne comme pour sectionner une jonction malade. Il faudra également réaliser une incision supplémentaire sur le bassinet, sur le bord externe, pour la congruence après avoir complètement sectionné le bassinet. On réalise ensuite la suture soit à points séparés soit avec 2 hémisurjets : 1 antérieur, 1 postérieur, l’aide tendant le surjet en utilisant la pince passant par le trocart supérieur, l’opérateur utilise porte-aiguille et pince pointue.

Si la cure de syndrome de jonction semble trop complexe, on peut réaliser une simple pyélotomie qu’on refermera soit par points séparés en réalisant des noeuds intra-corporels ou extra-corporels soit par un surjet.

Pour les moins expérimentés, on peut pratiquer la mise en place d’une prothèse de Mersilène de petite taille qui sera fixée sur la paroi musculaire immédiatement en sous-rénal. Cette bandelette sera fixée par des points séparés autorisant l’apprentissage des noeuds intra-corporel et extra-corporel avec réalisation de noeud de type Weston ou de demi-clefs descendues à l’aide d’un pousse-noeud. On pourrait également réaliser un surjet complètement intra-corporel.

D - Deuxième installation (en decubitus dorsal)

Une fois ces interventions réalisées sur le rein droit et la zone para-rénale droite, le cochon est placé en décubitus dorsal avec Trédelembourg. Le trocart de l’ombilic et le trocart inférieur de 5 de l’installation précédente sont conservés ; les autres trocarts sont retirés et les orifices fermés par des points en x réalisant l’étanchéïté ; un trocart de 5 est placé à gauche 5cms sous l’ombilic, 10cms à gauche symétrique par rapport au trocart de 5 laissé en place, et 1 trocart de 10mm ou 12mm est placé sur la ligne ombilico-pubienne à mi-hauteur. La vessie qui est complètement intra-abdominale est facilement repérée de même que les uretères et l’urètre.

E - L’intervention de Burch

Le péritoine du cul de sac pariéto-vésical antérieur est ouvert au ciseau en s’aidant de la coagulation monopolaire et la zone rétro-pubienne sous-péritonéale est ouverte largement et disséquée en vue de réaliser une intervention de Burch, assez facile chez le cochon. La dissection vers le bas permet d’aborder le col de la vessie et l’urètre qui repose sur la vagin chez la truie ou le rectum chez le verrat, les deux structures débordent latéralement de chaque côté assez largement.

Pour réaliser l’intervention de Burch, une aiguille sertie de vicryl 0 avec aiguille 26mm est passée dans le vagin, d’un côté de l’urètre puis l’aiguille est passée dans le ligament de Cooper et le fils de suspension est noué soit par un noeud extra-corporel type Weston soit par des demi-clefs descendues à l’aide d’un pousse-noeud. On peut réaliser 2 à 3 points de chaque côté, si possible sur une vessie vide.

F - La réimplantation urétéro-vésicale

On commence par sectionner l’uretère le plus bas possible et à réaliser une contre-incision sur son bord inférieur ; puis la vessie, qui est pleine, est sectionnée au ciseau d’arrière en avant et légèrement oblique en dedans sur 3-4cms. La section n’intéresse que la musculeuse respectant la muqueuse qui bombe. 2 points de suspension sont ensuite placés de part et d’autre de l’extrémité antérieur de l’incision avant d’ouvrir la muqueuse au bord antérieur de l’incision. L’anastomose urétéro-vésicale est réalisée à points séparés de Vicryl 3.0. Une fois l’anastomose réalisée, la musculeuse vésicale est refermée par dessus l’uretère réalisant le système anti-reflux à points séparés.

G - Troisieme installation (en decubitus latéral droit)

On conservera le trocart ombilical et le trocart gauche de l’installation précédente ; les trocarts droit et inférieur sont retirés et les orifices fermés par des points en x réalisant l’étanchéité.

2 trocarts supplémentaires seront placés afin de réaliser une formation en losange comme c’était le cas à droite lors de la première installation, un trocart de 5mm supérieur externe est donc placé ainsi qu’un trocart de 12mm externe à hauteur du trocart servant à l’optique. L’ensemble réalise une formation en losange dirigé vers le pédicule rénal gauche.

On peut ainsi réaliser de la même façon qu’à droite une néphrectomie, une cure de syndrome de la jonction, voire une fixation de bandelette en sous-rénal.

Service d'urologie
Chef de service : Alexandre de la Taille
51 Av. du Ml. de Lattre de Tassigny 94010 Créteil France
Tél. : +33(0)1 49 81 25 51